Clínica Dental Sonríe

Extracción Molares del Juicio

Se les llama “muelas del juicio” debido a que su erupción en boca coincide con el momento en que uno comienza a ser responsable de sus actos.

Dentro de las patologías asociadas a trastornos de la erupción de las piezas dentales, encontramos algunas asociadas frecuentemente a los terceros molares. Las patologías asociadas a éste van desde una pieza semi-incluida hasta su inclusión completa, originando algunas veces procesos infecciosos agudos, que son el motivo de consulta principal de nuestros pacientes.

Los terceros molares son órganos dentarios vestigiales, ausentes entre el 5-30% de las veces. Donde solo el 20% erupciona en posición correcta.

 

[dt_divider style=»thin» /]

Clasificación

Para evaluar el grado de inclusión del tercer molar radiográficamente se utiliza entre otras la clasificación de Pell y Gregor,. Ésta clasificación divide en sentido anteroposterior el espacio del tercer molar en 3 clases y en sentido vertical mide su erupción en 3 posiciones.

  • Clase I: Suficiente espacio entre la rama mandibular y la parte distal del 2do molar para todo el diámetro mesiodistal de la corona del 3er molar.
  • Clase II: el espacio entre la rama mandibular y la parte distal del2do molar es menor que el diámetro mesio distal de la corona del 3er molar.
  • Clase III: Todo o casi todo el 3er molar está dentro de la rama mandibular.

 

clases de molares

 

  • Posición A. El punto + alto del diente incluido está al nivel, o por arriba, de la superficie oclusal del 2do molar.
  • Posición B. El punto + alto del diente se encuentra por debajo de la línea oclusal pero por arriba de la línea cervical del 2do molar.
  • Posición C. El punto + alto del diente está al nivel, o debajo de la línea cervical del 2do molar.

Esta clasificación tiene utilidad al pronosticar posiciones anómalas y para planificar el tratamiento quirúrgico.

Algunas causas de la inclusión de los terceros molares es por la retención que tienen por distal del segundo molar. A estos molares se les llama impactados y su prevalencia va entre el 17% al 65% de los casos. Para ello se evalúa el grado de angulación que tienen en relación al segundo molar.

Winter clasifica la angulación del tercer molar de la siguiente forma:

  • Terceros molares verticales, cuando el eje del segundo y tercer molar son paralelos.
  • Terceros molares mesioangulados, cuando los ejes forman un vértice superior cercano a 45º.
  • Terceros molares horizontales, cuando ambos ejes son perpendiculares.
  • Terceros molares distoangulados, cuando los ejes forman un ángulo de vértice anteroinferior de 45º.
  • Terceros molares invertidos, cuando la corona ocupa el lugar de la raíz y viceversa con un giro de 180º.

 

angulacion tercer molar

 

[dt_divider style=»thin» /]

Infecciones asociadas a la erupción de los terceros molares.

Las molestias a las cuales se enfrentará son parte de la respuesta normal y esperable de su organismo y no constituyen una complicación. Ellas son:

Alteraciones sensitivas:

Como anteriormente se mencionó hay procesos infecciosos agudos relacionados a trastornos de la erupción del tercer molar y que muchas veces son una indicación de extracción de éstos.

La principal patología asociada a terceros molares parcialmente erupcionados es la pericoronaritis.

 

infecciones terceros molares

 

Pericoronaritis: es una inflamación e infección del capuchón pericoronario de una pieza parcialmente erupcionada que se encuentra sobre la pieza al momento de la erupción. Al contactar la pieza con el medio bucal, se forma un nicho de crecimiento bacteriano en el espacio de esta pieza dentaria donde se acumulará detritus, y además para el paciente es difícil mantener higiene en esa zona. Esta mucosa está siendo constantemente traumatizada en la mayoría de los casos por la pieza superior. Radiográficamente se ve que el tamaño de la pieza es mayor que el disponible en la arcada. Más frecuente en terceros molares inferiores y entre los 16- 30 años (18 y 21 años lo mas común).

Puede presentarse en 3 subtipos:

  • Pericoronaritis serosa.
  • Pericoronatirits supurativa o aguda.
  • Pericoronatiris crónica.
  • Pericoronaritis serosa: se encuentra la mucosa pericoronaria bastante enrojecida, no cursa con mucho dolor.
  • Pericoronatiris supurativa o aguda: dolor intermitente e irradiado a toda la zona y dificultad para comer. Manifestaciones clínicas.
  • Pericoronatits crónica: Paciente con antecedente de múltiples episodios de molestias no agudas.
  • 
Pericoronaritis crónica reagudizada.
  • Dolor de presentación súbita
  • Halitosis
  • Trismus
  • Dificultad para tragar
  • Linfoadenopatías
  • Aumento de temperatura, pulso y frecuencia respiratoria
  • Síntomas atenuados
  • Supuración crónica
  • Puede haber adenopatía crónica (indolora)
  • Múltiples episodios reagudizados
Indicaciones de Extracción.
  • Caries del segundo o tercer molar y daño al diente adyacente. Cuando la caries del segundo molar está asociada a la posición mesioangular del tercer molar.
  • Dolor de diversa índole asociada al tercer molar.
  • Quistes foliculares y tumores asociados a los dientes incluidos. (ameloblastomas, odontomas, etc.)
  • Perdida ósea alrededor del segundo y tercer molar debido a inflamaciones crónicas o a quistes.
  • En caso de dientes impactados de pacientes que serán irradiados en esa zona.
  • Germenectomías.
  • Edad. La edad ideal para decidir la exodoncia o conservación del tercer molar es entre los 18 y 21 años.
    • Si está erupcionado se indica la extracción en casos de caries, ausencia de antagonista y gingivitis.
    • Si está parcialmente erupcionado se extrae para evitar complicaciones como pericoronaritis entre otras.
    • En casos de terceros molares impactados debe evaluarse detenidamente el caso.
  • Indicaciones protésicas. Algunos dientes incluidos luego de la reabsorción de los huesos maxilares en desdentados, suelen interferir con la colocación de prótesis.
  • Indicaciones ortodóncicas.*
  • Indicaciones periodóncicas. En casos de terceros molares semirupcionados, pueden tener sacos periodontales de unos 15 mm y acumular bacterias anaerobias. Y ser un factor de riesgo para desarrollar procesos infecciosos agudos.
  • Obstáculo para la cirugía ortognática. En el maxilar inferior suelen factor de riesgo para la fractura de la cortical lingual, en maxilar superior no habrían mayores riesgos, aunque igual se indica su extracción.
  • Fracturas mandibulares. Se indica su extracción en casos de fractura antes de la reducción de los fragmentos óseos. Si el molar impide que los fragmentos óseos se separen y éste no se encuentra fracturado, se indica dejarlo hasta la formación de un callo óseo.
Contraindicaciones de extracción
  • Cuando el paciente rechaza la exodoncia.
  • Edades extremas de la vida, no está indicada cuando aún no se puede predecir el grado de impactación, se considera extracción prematura cuando se realiza la exodoncia antes que la raíz alcance entre 1/3 y 2/3 de su formación radicular.. En edades tardías el hueso se vuelve demasiado mineralizado y aumentan las complicaciones, por ello en pacientes adultos con dientes impactados en silencio clínico y radiográfico no se indica la exodoncia.
  • Situación médica comprometida, donde no se indica la extracción de terceros molares impactados en silencio clínico. Si hay sintomatología se deben evaluar exhaustivamente el caso particular.
  • Riesgo de lesión de estructuras adyacentes, siendo esta una contraindicación relativa debiendo analizar cada caso en particular.
[dt_divider style=»thin» /]
Técnica quirúrgica simple. Terceros molares erupcionados

Luego de anestesiar correctamente tanto maxilar y mandíbula. Se con el debridamiento o separación del ligamento periodontal que rodea la corona del diente.

Posteriormente se comienza con la luxación de la pieza dentaria, con fórceps o elevadores. Se recomienda el uso de fórceps en bayoneta por la posición y la dificultad de acceso.

Técnica quirúrgica compleja.

Tercer molares superiores incluidos.

Luego de anestesiar correctamente al paciente.

Se procede a realiza una incisión que en maxilar superior va desde la línea media de la tuberosidad continuando por el surco gingival del segundo molar hasta la base mesial de la papila del mismo, donde se realiza una descarga oblicua hacia mesial.

Se levanta posteriormente un colgajo de espesor total (mucoperióstico). Posteriormente se realiza una osteotomía (eliminación de hueso) con el fin de descubrir la corona del tercer molar para obtener un espacio donde colocar el elevador que lo luxará, ésta osteotomía debe ser realizada con una fresa redonda y con abundante irrigación.

Al ser el maxilar un hueso esponjoso rara vez se indica la odontosección. Finalmente se reposiciona el colgajo y se sutura.

Terceros molares inferiores incluidos

La técnica es básica para todos los molares inferiores, existiendo diferencias en la osteotomía y la odontosección.

Se procede a anestesiar correctamente los nervios bucal, lingual y dentario inferior, se recomienda utilizar técnica de Spix Indirecta.

Se comienza con una incisión en el borde anterior de la rama ascendente mandibular hasta el ángulo distovestibular del segundo molar continuando por el surco gingival del mismo diente. Se puede realizar una descarga por vestibular oblicual mesial al segundo molar.

Luego de levantar el colgajo de espesor total (mucoperióstico) se comienza la osteotomía con abundante irrigación, retirando el hueso que hay por oclusal, distal y vestibular que circunda al tercer molar.

La mínima eliminación de hueso por mesial permite introducir el elevador y luxar el diente, asimismo al eliminar tejido óseo por distal permite la salida del diente en esa dirección.

A menudo es recomendable la odontosección de los terceros molares cuando su angulación es muy marcada.

Una vez finalizada la cirugía se procede a hacer acondicionamiento del lecho quirúrgico con el fin de eliminar algún posible saco pericoronario o granulomas marginales.

 

[dt_divider style=»thin» /]

Complicaciones.

  • Hemorragias
  • Fractura de una raíz
  • Lesión del segundo molar
  • Lesión del nervio dentario inferior
  • Lesión del nervio lingual
  • Desplazamiento del tercer molar
  • Fractura del proceso alveolar
  • Fractura de la tuberosidad del maxilar.
  • Fractura mandibular.
  • Complicaciones inflamatorias e infecciosas.
  • Edema subcutáneo
  • Alveolitis seca