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Clínica Dental Sonríe

Uso de Plasma rico en Fibrina para mejorar la cicatrización post-quirúrgica

El desarrollo tecnológico y comercial ha abierto nuevas formas de entender y mejorar muchos procesos y técnicas que se usan a la hora de tratar a nuestros pacientes. Es así como entre las recientes innovaciones encontramos la preparación y uso de concentrados plaquetarios para estimular la regeneración y cicatrización tisular tanto de tejidos duros como blandos.

Entre estos concentrados encontramos el plasma rico en plaquetas (PRP), siendo éste la primera generación de estos preparados, y el plasma rico en fibrina (PRF), segunda generación desarrollada para mejorar las propiedades del PRP. El PRP y PRF funcionan en base a los factores de crecimiento que encontramos en las plaquetas y que estimulan procesos reparativos a nivel celular en el sitio operado.

El uso de esta tecnología plantea un desafio técnico importante que el profesional debe afrontar ya que significa una mejoría importante del post-operatorio de nuestros pacientes.

Hoy en día el PRF es usado ampliamente en traumatología, dermatología, cirugía plástica y odontología.

 

Antecedentes Históricos.

En sus inicios los concentrados plaquetarios eran utilizados para la prevención y tratamiento de las hemorragias producto de trombopenias severas que eran generalmente causadas por aplasias medulares, leucemias o severas pérdidas de sangre en los procedimientos quirúrgicos.

Es bien sabido que las plaquetas desempeñan varias funciones más allá de simplemente contribuir con la hemostasia. Las plaquetas contienen importantes factores de crecimiento que, una vez secretados, son responsables del incremento en la actividad mitótica, en la producción de colágeno, en el reclutamiento de células al sitio de la injuria, en el crecimiento e invasión vascular (angiogénesis) y en la diferenciación celular.

Posterior a los adhesivos de fibrina, ampliamente usados a partir de los años 70, y como una mejora a esta tecnología nos encontramos con dos generaciones de concentrados plaquetarios principalmente: El plasma rico en plaquetas (primera generación) y el plasma rico en fibrina (segunda generación).

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Plasma rico en plaquetas

El PRP es usado a partir de los años 90 como el remplazo autólogo de los adhesivos de fibrina ya que estos últimos eran manufacturados a partir de plasma de donantes, lo que disminuía la cantidad de fibrina disponible y con esto se hacía impredictible el resultado de este tratamiento.

La fibrina se organiza en forma de red que da soporte a las plaquetas y leucocitos que aportarán los factores de crecimiento. Al mismo tiempo desempeña un rol fundamental en la consistencia del concentrado, siendo más líquido cuando hay menos fibrina o fibrina desorganizada y más gomoso o con textura de coágulo cuando hay mayor cantidad de fibrina y ésta se encuentra estratificada en forma tridimensional, formando una red. Esto último entrega un concentrado de más fácil manejo y posicionamiento, dando la posibilidad de confeccionar membranas o usarlo directamente en los alveolos o defectos que se quieran reparar.

Una de las desventajas del uso del PRP es el protocolo de obtención, lo que dificulta su uso cotidiano ya que requiere de la  manipulación bioquímica de la sangre como la centrifugación con anticoagulante y la posterior activación de la fibrina mediante la adición de trombina y/o clorhidrato de calcio.

Mecanismo de obtención

  • Se obtiene sangre venosa en un tubo con anticoagulante (Citrato sódico al 3.8% o EDTA)
  • Se realiza una primera centrifugación llamada “giro suave” (1000 rpm/20 min) con lo que se obtiene el tubo con tres fases: la fase en la parte superior del tubo es el plasma pobre en plaquetas (PPP, 40% del volumen total), en la parte media encontramos el PRP (5% del volumen total) y en la parte inferior encontramos corpúsculos rojos (55% del volumen total)

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  • Se aspira el PPP, PRP y algunos glóbulos rojos

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  • Se realiza una segunda centrifugación con “giro rápido” en un tubo sin anticoagulante a 1600 rpm/15 min. Este proceso aísla y concentra aún más el PRP.
  • Se vuelve a recoger el PRP y se mezcla y agita con cloruro de calcio (50 microlitros al 10%/cc de PRP), el que anula el efecto del anticoagulante usado anteriormente, y con trombina bobina la que inducirá la polimerización del fibrinógeno a fibrina, gelificando el PRP.
  • Se obtiene PRP listo para ser usado.

Plasma rico en fibrina

El PRF fue desarrollado en Francia por Choukroun et al. el año 2001 como segunda generación de concentrados plaquetarios. Se ha visto que el PRF muestra varias ventajas con respecto al PRP entre las que incluyen una preparación mas fácil, lo que facilita enormemente su manejo, y la no manipulación bioquímica de la sangre lo que convierte a estas preparaciones en estrictamente autólogas, es decir, preparadas sólo en base a sustancias provenientes del cuerpo del paciente.

Mecanismo de obtención

  • Obtención de sangre venosa en un tubo sin anticoagulante
  • Centrifugación a 3000 rpm/10-13 min
  • Se obtienen tres fases en el tubo siendo la base de corpúsculos rojos, la parte media el PRF gelificado y la parte superior el PPP.
  • Cabe recalcar que en este proceso es fundamental la rapidez de la obtención de la muestra de sangre y su centrifugado inmediato ya que al no usar anticoagulante en el tubo, al momento en que la sangre contacta con el vidrio comienza el proceso de coagulación.

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Ventajas de la técnica de Choukroun para la obtención de PRF

  1. Técnica más simple con lo que disminuye la probabilidad de error por la manipulación
  2. No se usan sustancias externas al paciente por lo que se considera 100% autóloga y disminuye la posibilidad de rechazo
  3. Mejor gelificación lo que mejora las propiedades mecánicas y biológicas de la malla de fibrina, otorgándole mayor flexibilidad y resistencia.
  4. Se necesitan menos volúmenes de sangre.
  5. Procedimiento mas rápido y económico.

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Indicaciones

Al finalizar el proceso de obtención del PRF se cuenta con PRF gelificado, el que puede ser exprimido para obtener membranas o puede ser directamente usado como coágulo. Los usos mas comunes son:

  • Preservación alveolar de sitios post-exodoncia
  • En su forma de gel puede ser mezclado con injertos óseos, mejorando la manipulación, cicatrización, crecimiento,  maduración y hemostasia de éstos
  • El PRF al ser mezclado con injertos también mejora la densidad ósea cuando éstos se oseointegren.
  • Defectos óseos
  • Elevaciones de seno maxilar
  • Aumentos horizontales y verticales de reborde
  • Defectos periodontales y periimplantarios
  • Cirugía periapical
  • Cirugías ablativas de la región maxilofacial
  • Blefaroplastía
  • Inserción de implantes, mejorando la estabilidad.

Mecanismos de acción

  • A nivel celular con potencial mitótico, inhibiendo la apoptosis o muerte celular programada, y angiogénico, estimulando la formación de nuevos vasos sanguíneos que irrigarán la zona mejorando de esta forma la cicatrización y regeneración.
  • Estimulación de pre-osteoblastos por los factores de crecimiento
  • Formación de un coágulo de fibrina por la agregación plaquetaria
  • Los factores de crecimiento son liberados por difusión.

1. Primera semana:

  • Los primeros siete días son liberados los factores de crecimiento al medio
  • Se forma y vasculariza el coágulo de fibrina
  • EL TGF-B estimula la mitosis y la diferenciación de pre-osteoblastos en osteoblastos (formadores de hueso)
  • Osteoblastos maduros secretan matriz ósea y colágena
  • A partir del séptimo día sigue la liberación de factores de crecimiento por parte de los macrófagos.

2. Segunda y tercera semana:

  • Continúa el proceso de cicatrización y regeneración
  • Se inicia la angiogénesis capilar
  • Alrededor del día 14 ya se puede observar la permeabilidad capilar del injerto

3. Cuarta semana:

  • Injerto revascularizado
  • Inicia el proceso de reabsorción y remodelación ósea
  • Se produce la liberación de mas factores de crecimiento

Contraindicaciones y riesgos del uso de concentrados plaquetarios

  • Al ser pro-mitóticos pueden actuar como promotores de la carcinogénesis
  • Algunos factores de crecimiento presentan actividad anti-apoptótica
  • Contaminación del producto después de su obtención

Medidas de prevención

  • Realizar técnica de Choukroun para obtener PRF
  • Evitar su uso en pacientes con historia de cáncer
  • Evitar su uso en pacientes con lesiones precancerígenas como leucoplasias, eritroplasias y queilitis.

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Referencias.

1. David M. Dohan Ehrenfest, Lars Rasmusson and Tomas Albrektsson. Classification of platelet concentrates: from pure platelet-rich plasma (P-PRP) to leucocyte- and platelet-rich fibrin (L-PRF.Trends in Biotechnology Vol.27 No.3

2. Dr. Kiran N K1, Dr. Mukunda K S2, Dr.Tilak Raj T N3.Platelet Concentrates: A Promising Innovation In Dentistry. Journal of Dental Sciences and Research. Volume 2 Issue 1. February 2011 

3. Jordi Rodríguez Floresa,∗, María Angustias Palomar Gallegob y Jesús Torres García-Dencheb. Plasma rico en plaquetas: fundamentos biológicos y aplicaciones en cirugía maxilofacial y estética facial. r e v e s p c i r o r a l m a x i l o f a c . 2 0 1 2;3 4(1):8–17

4. Dr. Gilbert Jorquera R. Especialista en implantologia oral bucomaxilofacial. Clase magistral “ Reparación y cicatrización mediante el uso de concentrados plaquetarios”

5.Dr. Mario Reyes M. * Dra. Sandra Montero R.* Dr. Julio Cifuentes F.* Dr. Emilio Zarzar C.*. Actualización de la Técnica de Obtención y Uso del Plasma Rico en Factores de Crecimiento (P.R.G.F.). Revista Dental de Chile. 2002; 93 (2): 25-28