Clínica Dental Sonríe

Uso de bifosfonatos en Implantología

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Los bifosfonatos corresponden a fármacos utilizados en la prevención y tratamiento de enfermedades asociadas a la pérdida de tejido óseo como la osteoporosis temprana y la enfermedad de Paget, hipercalcemia maligna, metástasis ósea a partir de cáncer de mamas y próstata y también en el mieloma múltiple. Estos fármacos pueden ser administrados tanto por vía oral como por vía endovenosa y poseen una gran afinidad por los huesos, por lo que a pesar de que los bifosfonatos se encuentren solamente alrededor de media hora en la sangre y que las terapias generalmente duren entre 1 a 70 meses, muchos permanecen por años depositados en el tejido óseo (alrededor de un 80% del total del fármaco), lo que tiene una importancia determinante en la planificación de tratamientos médicos y odontológicos.

El método de acción de los bifosfonatos corresponde a la inhibición de células especializadas del tejido óseo encargadas de la resorción ósea, denominadas osteoclastos (ver imagen 3). Debido a su estructura, también es posible clasificarlos en nitrogenados y no-nitrogenados, independientes de su vía de administración, asociándoles mayor potencia en su efecto a los bifosfonatos nitrogenados.

Los bifosfonatos orales más comunes son – nombre comercial y genérico entre paréntesis-:

     1.- Fosamax (Alendronato), nitrogenado, fabricado por Merck & Co. y Plus D Merck & Co.
     2.- Boniva (Ibandronato), nitrogenado, fabricado por Roche Laboratories
     3.- Actonel (Risedronato), nitrogenado, fabricado por Procter & Gamble Pharmaceuticals
     4.- Skelid (Tiludronato), no-nitrogenado, fabricado por Sanofi Pharmaceuticals
     5.- Didronel (Etidronato), no-nitrogenado, fabricado por Procter & Gamble Pharmaceuticals

Por otro lado, los bifosfonatos de vía endovenosa más comunes son:

     1.- Zometa (Zoledronato o Ácido zalendrónico), nitrogenado, fabricado por Novartis
     2.- Aredia (Pamidronato), nitrogenado, fabricado por Novartis
     3.- Bonefos (Clodronato), no-nitrogenado, fabricado por Schering AG

Cabe destacar que la vía de administración de bifosfonatos más indicada corresponde a la endovenosa, vía de administración que corresponde  alrededor del 83% de todas las indicaciones de bifosfonatos.

Los bifosfonatos poseen la capacidad de inhibir células encargadas de resorber hueso, asimismo permiten la inhibición del crecimiento e invasión de células tumorales, por lo que su aparición ha significado un notable avance en las medidas terapéuticas frente al cáncer. Sin embargo, a partir del año 2003 comenzaron a reportarse casos de osteonecrosis de maxilares asociado a la administración de bifosfonatos. Esta osteonecrosis asociada al uso de bifosfonatos es definida por la Asociación Americana de Investigación Ósea y Mineral como: Hueso de la región maxilofacial expuesto que no cicatriza en 8 semanas luego de la identificación por parte de un profesional de la salud, en un paciente que se ha administrado o ha sido expuesto a bifosfonatos y no ha recibido radioterapia en la región craneofacial. Esta definición se asocia a dolor, inflamación, alteración de la sensibilidad (parestesia), supuración (infección), ulceraciones de tejido blando y pérdida de dientes.

La generación de osteonecrosis se asocia generalmente a la realización de extracciones dentales pero se ha reportado en una muy baja frecuencia su desarrollo de manera espontánea en pacientes que consumen bifosfonatos. De tal forma, la Asociación Americana de Cirugía Oral y Máxilofacial (AAOMS) propone una serie de factores de riesgos para su desarrollo, agrupándolos en factores relacionados con el fármaco ocupado, factores locales de cada paciente, situación demográfica y sistémica del paciente e incluso consideraciones genéticas.

Los pacientes que consumen bifosfonatos administrados vía endovenosa poseen mayor posibilidad de desarrollar osteonecrosis de maxilares, siendo la mandíbula el hueso más afectado.

Por tanto, el cirujano dentista general debe tener las consideraciones específicas para pacientes que están o estuvieron en terapia con bifosfonatos.

El manejo odontológico en estos pacientes debe considerar:

     1.- Interconsulta con el médico oncólogo para evaluación del paciente.
     2.- Evitar cualquier procedimiento electivo que involucre la necesidad de generar reparación ósea (como las extracciones).
     3.- Rehabilitación conservadora de dientes (por ej. preferir endodoncia o tratamiento de conducto en el caso que pueda indicarse).
     4.- Ajustes de prótesis removibles para no ejercer injurias al hueso de soporte.
     5.- Enseñanza sobre la mantención de salud e higiene oral.

Si bien estos conocimientos deben ser transversales al/la cirujano/na dentista, la necesidad de rehabilitación en base a implantes en estos pacientes resulta ser un importante desafío para el Especialista en Implantología BucoMaxilofacial.

Con respecto a lo anterior, pacientes en terapia con bifosfonatos especialmente con vía de administración endovenosa presentan un elevado riesgo de desarrollar osteonecrosis producto de la rehabilitación en base a implantes oseointegrados. Frente a eso, se ha asociado una tasa de sobrevida del implante de 86% en contraste con 95% en pacientes que no presentan antecedentes de uso de bifosfonatos.

Sin embargo, pese a la baja evidencia realmente concluyente en la posibilidad de rehabilitación mediante implantes de estos pacientes, se ha propuesto cierta seguridad de la técnica. Aunque se debe destacar que esto solamente se ha asegurado en casos de bifosfonatos con administración vía oral. Además, es importante recalcar que el riesgo de desarrollar osteonecrosis se ve significativamente aumentado para estos pacientes con la asociación del uso de ciclosporinas. 

Considerando lo anterior, a través de las guías clínicas elaboradas por la AAOMS se ha reportado la contraindicación de la instalación de implantes en pacientes en tratamiento con bifosfonatos intravenosos. Por otro lado, se sugiere que en casos de administración de estos fármacos por vía oral con una data de 3 años, los implantes pueden ser instalados de manera segura  siempre que dicho tratamiento haya durado menos de 3 años.

Con respecto a las patologías que podrían significar la pérdida del implante instalado, específicamente el cuadro denominado periimplantitis, se ha propuesto como factor de riesgo en el desarrollo de osteonecrosis asociado al uso de bifosfonatos. Por tanto, la mantención de una adecuada higiene es completamente fundamental para su prevención.

Además, algunos estudios describen que el uso de bifosfonatos también se ha asociado con la disminución de oseointegración del implante, lo que significa en la pérdida del implante instalado producto de la incapacidad de remodelación ósea en este tipo de pacientes.

Cabe destacar que aún no existe consenso acerca de qué tratamiento es más efectivo en casos de osteonecrosis asociada al uso de bifosfonatos, por lo que se aconseja que el mejor tratamiento resulta ser la prevención del cuadro  mediante estrategias conservadoras frente a problemas odontológicos siempre que sea posible. Estas estrategias hacen referencia a la mantención de higiene oral, manejo del dolor y uso de terapia antibiótica si fuese indicada, proponiendo incluso la cobertura del hueso expuesto con injerto de encía.

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Red de trabeculas óseas alrededor del implante orientadas según la carga.

Imagen de un osteoclasto:
Proceso de remodalación, el elemento clave es el osteoclasto: los osteoclastos pueden adherirse a la superficie ósea, cuando el contenido celular de la superficie ósea se ha retraído por sí sola o por trauma.
Los osteoclastos forman un sello circular al hueso creando la laguna de reabsorción ósea. Esto para proteger células vecinas de ácidos y enzimas agresivas y a su vez para delimitar la zona de reabsorción ósea.

Los osteoblastos pueden sentir la superficie del implante mediante pseudópodos. Se adhieren a la superficie mediante proteínas que se encuentran circunscribiendo la capa de óxido de titanio. Luego de la unión, los osteoblastos comienzan a formar matriz extracelular ósea.

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Referencias

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